"La esperanza es un gran falsificador"

Baltazar Gracián

El efecto placebo consiste en que una sustancia inactiva farmacológicamente produzca consecuencias terapéuticas sobre los humanos. Existen claras referencia sobre que este efecto tiene sustratos biológicos generales y neurobiológicos, además del impacto subjetivo y psicológico. Las funciones en las que pueden tener mayor valor el placebo corresponden a los procesos de dolor y depresión. Sin embargo se encuentra implícito en las patologías psiquiátricas y en casi toda la medicina; desde el uso de antibióticos hasta los antihipertensivos.

Ningún ensayo clínico escapa a la necesidad de contar con una sustancia placebo. Debe utilizarse siempre un producto sin actividad farmacológica como control, con el fin de observar si un nuevo medicamento es efectivo. Este fenómeno produce una respuesta muy variable y con diferentes orígenes. Desde todo el sistema nervioso, donde pueden describirse respuestas placebo al dolor, en la zona más primitiva, como es médula espinal en la que se observaron mecanismos neuroquímicos locales, aún sin ningún fármaco activo.

También a nivel neurológico superior se observan cambios, como en el sistema intuitivo emocional límbico donde se produce la respuesta afectiva inconsciente, relacionada con la amígdala y con sistemas de control del placer y la recompensa, tales como el núcleo accumbens. Ambos sectores se activan en el caso de existir procesos de placebos, como lo muestran Tor Wager de la Universidad de Colorado y Lauren Atlas de los Instituto Nacional de Salud de EE.UU., en una investigación con resonancia magnética funcional de cerebro.

Deberían respetarse tratamientos no convencionales que den confianza de mejoría

Por otro lado, han descripto que sectores corticales de rechazo psicológico como la ínsula, ven disminuir su actividad cuando sucede este fenómeno. Pasa algo parecido con el sistema de filtro sensorial que es el tálamo, que también disminuye su actividad cuando el sujeto percibe un efecto placebo que calma dolor. Finalmente interviene el sistema cognitivo del cerebro con el procesamiento subjetivo del lóbulo prefrontal, que puede encenderse ante situaciones de placebo.

En otro estudio publicado por la revista Neuron realizado por Investigadores de la Universidad de Michigan, también se ha comprobado la importancia del núcleo accumbens en la esperanza de mejoría y de creencias. La activación de esta estructura durante el proceso de recompensa se correlacionó con la magnitud de su efecto placebo. Pero también con otros procesos de credulidad: aquellos que esperaban una recompensa monetaria mostraron una gran activación de este núcleo durante y mientras esperaban la recompensa, y a una mayor anticipación a la efectividad del placebo. 

Se ha descrito que existen procesos químicos de protección al dolor. Especialmente opioides y cannabinoides internos fabricados en el sistema nervioso, es decir que el mismo cuerpo fabrica, que se prenden en situaciones de necesidad de analgesia y que se encontraron aumentados en situación de esperanza y creencia de cura del dolor. Pero no solo ante expectativas de la acción de una medicación, sino ante un mensaje que esperanza a una mejoría como una palmada, el delantal blanco o el encuadre de un consultorio.

Varios trabajos describen que existen factores que refuerzan el efecto placebo, algunos de ellos conflictivos pero interesantes de conocer, como la confianza en el profesional, el consultorio más que el domicilio, las cápsulas más que los comprimidos, el costo, el color de la pastilla, la marca el producto, el delantal blanco y que mayor invasividad genera más efecto placebo.

Un equipo de científicos de Northwestern Medicine y del Rehabilitation Institute of Chicago identificó una la región del cerebro relacionada con la respuesta individual del efecto placebo. Esta varía entre individuos y podría diferenciar quien responderá a este efecto. Observaron que se activa el giro frontal medio en casi el noventa y cinco por ciento de personas que responden al efecto placebo.

Un estudio muy interesante lo realizó Sarah Lidstone de la Universidad de Columbia Britátinca. En este caso una patología claramente neurológica como la enfermedad de Parkinson observa una mejoría cuando se le indica placebo, además con un correlato de aumento de la neurotransmisión de la sustancia faltante en el Parkinson: la dopamina. Lo más interesante en este punto es que los pacientes que más mejoraron eran a los que se les planteaba que tenían una posibilidad de mejoría del setenta y cinco por ciento, aún más que a los cuales se les planteaba un cien por ciento de certeza.

La hipótesis de los investigadores es que las certezas mejoran menos que las instancias de expectativas de esperanza, pero no la confirmación. Un porcentaje importante de certeza de efecto producía mejores resultados que la seguridad total. En estos últimos el organismo reaccionaba como esperando que todo lo haga la pastilla. Algo también llamativo pasó con los colores de los comprimidos donde se observa mayor efecto placebo con el rojo que generalmente excita, a diferencia del azul tranquiliza.

Existen varios trabajos que muestran un efecto condicionado del placebo, en los cuales el placebo debe asociarse a otro evento para ser más efectivo. Esto sucede especialmente en el placebo al dolor, cuando se activa la secreción de sustancias analgésicas producidas por el cuerpo, como opioides internos y cannabinoides. Sin embargo este fenómeno interno se puede desactivar con bloqueadores de estas sustancias endógenas, lo cual muestra que el fenómeno placebo genera una respuesta biológica real.

Un punto interesante lo generan los antidepresivos, pues se ha observado en varios trabajos que el placebo contribuye en un cincuenta por ciento en su efecto. Esta situación ha generado una discusión muy compleja: posiblemente muchas veces el diagnóstico de depresión y se confunden con la angustia de la ansiedad.

Probablemente en depresiones mayores graves bien diagnosticadas el uso adecuado de antidepresivos y placebo mejoran rotundamente al placebo solo. Es indudable que el beneficio que genera confiar en una terapéutica, estructurada y encuadrada correctamente. Quizá en eso se basen algunos tratamientos alternativos, que no cuentan con estudios científicos que lo avalen.

Probablemente se deberían respetar algunos tratamientos no convencionales que le otorguen confianza y expectativas de mejoría del paciente, especialmente cuando son paliativos. Pero, siempre y cuando no alteren ni dificulten el tratamiento científicamente demostrado. Pues sólo servirían de complemento al tratamiento de base por la activación de los sistemas de placebos.

Es muy importante que los profesionales de la salud tengan una idea acabada de la importancia del concepto de placebo. No sólo en lo farmacológico, sino en toda la actitud terapéutica; que aumenta la creencia y la esperanza en la estructura de salud a la cual se expone la persona.

*Neurólogo cognitivo y doctor en Filosofía.
Prof. Titular UBA. Conicet

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